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起底“重大疾病”保险:号称“生病就赔”,实际暗含多项附加条件

据江苏公共·新闻频道《新闻360》报道:最近,宿迁市民陆女士向记者反映,为了能多一份保障,她给自己购买了一份“重大疾病”保险,当时业务员口头宣称,只要生病就可以获得相应理赔。但当陆女士真的生病去理赔时,保险公司又搬出了条条框框,表示暂时无法理赔。陆女士觉得,自己被忽悠了。

起底“重大疾病”保险:号称“生病就赔”,实际暗含多项附加条件插图

【号称“生病就赔” 实际有多项附加条件】

陆女士告诉记者,2018年12月29号,她经人介绍到太平洋人寿保险宿迁支公司做业务员。为了完成业绩,在一名老业务员推荐下,入职第二天,她就为自己购买了四份保险,其中一份就是“金诺人生重大疾病保险”,每年交费4000元,要连续交满20年。

陆女士回忆道,当时公司老业务员口头讲,只要生了病都可以算上,哪怕是被猫抓狗咬,也都可以报保险的。当时也没有合同,在半年过后,经过陆女士的申请要求,才拿到了合同。

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合同实在太厚,里面还有很多专业内容,陆女士当时并没有细看。在保险公司干了一年左右,因为完不成业绩,陆女士就离职了。今年2月份,因为老感觉头晕,陆女士先后到宿迁、南京的医院检查,最终被确诊为“慢性肾功能衰竭氮质血症期”,需要长期服药,每个月费用在3000元左右。

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这时,陆女士想到了自己购买的重大疾病保险,并找到保险公司要求理赔。可对方却表示,慢性肾衰理赔,还必须要满足:肾小球过滤率小于25%,肌酐大于442微摩尔每升以及病情持续180天这三个条件,目前陆女士一个条件也对不上,所以无法理赔。

陆女士咨询医生后得知,如果对上了保险公司的三个理赔条件,那就已经到了慢性肾衰重症的尿毒症期。事实上,陆女士的疾病发现得比较早,还属于轻症的氮质血症期。如果真的要达到保险公司设置的附件条件,就要等做透析的程度了。

陆女士表示,这份保险合同上对于慢性肾衰的解释,除了病情持续180天她可以看懂,其他两个条件都是英文字母及数字,她根本看不懂。她还表示,买保险时,业务员并未告知一定要对上这些条件,确诊为尿毒症才可以理赔。

那么,业务员究竟有没有告知要到达相关数值才能理赔呢?记者找到太平洋人寿保险宿迁支公司,无法联系到当时的业务员。面对记者提出的疑问,公司相关负责人的回答也是含糊其辞。

太平洋人寿保险宿迁支公司负责人认为,如果保险公司的营销员跟客户讲了太多详细的医疗数值方面的内容,会给人一种“诅咒人的感觉”。

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【保险业务经理:相关条款客户不问 我们就不讲】

不光是公司负责人含糊其辞,在记者自称要购买重大疾病保险时,这位业务经理也表示他们的保险可以保186种疾病,只要有医生的诊断书就可以赔。

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记者又提出,理赔是否需要提供相关检查数值?可能是有所怀疑,这位业务经理又改口表示,像肾衰,糖尿病等疾病理赔需要满足一定条件,如果客户在买保险时没有仔细询问,他们一般也不会告知这些内容,并且有些业务员对涉及医疗知识的保险条款也是一知半解。

对于事关理赔的保险条款,客户不问,保险公司就可以不讲吗?行业主管部门明确表示,如果保险公司这样做,就涉嫌违规销售。

记者通过电话采访了宿迁市银保监局工作人员后得知,保险合同的重要条款应该都是要明确告知的。

【律师:保险公司如未如实告知 则需承担理赔责任】

律师指出,像这种专业性极强的重大疾病保险,业务员在销售时应当详细说明理赔范围,特别是对不属于理赔的范围,更是要如实告知。否则,保险公司就要承担相应的理赔责任。

江苏苏博律师事务所律师吴波认为,虽然在保险条款里约定了肾方面的疾病,只有达到尿毒症标准才可以理赔;但是如果因为保险公司没有尽到如实告知义务,因此应当作出对保险公司不利的解释,也就是应当去理赔。

保险合同是典型的格式合同,因为条款的专业性以及保险术语晦涩难懂,一旦业务员不能明确说明,就会造成投保人和保险公司信息不对称,对投保人来说有失公平,也违反了保险法的诚信原则。在这里我们也提醒消费者,在购买保险时首先要谨慎选择保险公司,其次还应该合理选择保险产品,不要盲目听从推荐。那么,陆女士最终能否得到一定的理赔,记者还将继续关注。

江苏台记者/王兵 韦少华 编辑/胡超

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